Wyniki wyszukiwania dla:

Formularz zgłoszenia na indywidualną konsultacje specjalistyczną


FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA INDYWIDUALNĄ KONSULTACJĘ SPECJALISTYCZNĄ W OGÓLNOPOLSKIEJ SIEĆ OŚRODKÓW WSPARCIA – ZAPOBIEGANIA PRZYCZYNOM PRZESTĘPCZOŚCI I POMOCY OFIAROM PRZESTĘPSTW

    I.PROSZĘ WYBRAĆ OŚRODEK WSPARCIA:
    EŁKŁÓDŹRÓŻANYSTOKTOLKMICKOWARSZAWA

    II. PROSZĘ WYBRAĆ ZAKRES KONSULTACJI – MOŻNA WYBRAĆ WIĘCEJ NIŻ 1

    III. PREFEROWANA FORMA KONSULTACJI – MOŻNA WYBRAĆ WIĘCEJ NIŻ 1

    IV. IMIĘ

    V. NAZWISKO

    VI. ADRES

    VII. TELEFON KONTAKTOWY

    VIII. ADRES EMAIL

    IX. KONSULTACJA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ

    (dotyczy osób niiepełnoletnich)
    IMIĘ DZIECKA
    NAZWISKO DZIECKA
    RODZIC/ OPIEKUN PRAWNY
    ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
    WIEK DZIECKA

    X. Oświadczenia

    XI. PROSZĘ OPISAĆ KRÓTKO SYTUACJĘ/PROBLEM, KTÓREGO DOTYCZY ZGŁOSZENIE:

    Działanie realizowane w ramach projektu Wolontariat drogą do praworządności“.

    Sfinansowano ze środków Funduszu Sprawiedliwości, którego dysponentem jest Minister Sprawiedliwości. www.funduszsprawiediwosci.gov.pl